学生公寓住宿调整申请表

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寝室号

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调寝意向

原住     楼    寝室   床,调往     楼    寝室   床

申请调寝原因：  退学(   )、休学(   )、转学(   )

其他原因：

     本人保证上述事实属实。

                      本人签名：

                           年    月       日

辅导员意见：

签章：

      年  月  日

院系意见：

批准人（签章）：

            年   月   日

学生处宿舍管理中心意见：

   经本人申请，院系批准，同意该生由     楼    寝室 调往     楼    寝室

                                  批准人（签章）：

                                              年    月   日

调出寝室楼栋值班室：

   钥匙已退还，无财物损坏。

水电：

   水：＿＿ （止数）

   水：＿＿ （止数）

     电：＿＿ （止数）

     电：＿＿ （止数）

主管签字：

调入寝室楼栋值班室：

水电：

   水：＿＿ （起数）

   水：＿＿ （起数）

   电：＿＿ （起数）

   电：＿＿ （起数）

   已发放钥匙并安排入住。

主管签字：

→ 请将本表交给调入寝室所在楼栋的主管。